医療機関の入院・外来別で、診療科別の１月当り（レセプト１件）の自己負担額が以下の「法定自己負担限度額」を超えた額が、「高額療養費」として給付されます。
千葉県農協健康保険では「高額療養費」に付加して、「当組合の自己負担限額」を超えた部分が付加給付として給付されます。（千円未満切り捨て）
ただし、入院時食事療養費の標準負担額や自費分（差額ベッド代等）は除きます。
1.高額療養費
区 分
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法定自己負担限度額 |
当組合の自己
負担限度額 |
上位所得者
[標準報酬月額530千円以上] |
150,000円＋
（医療費総額－500,000円）
×1% |
60,000円 |
| 一 般 |
80,100円＋
（医療費総額－267,000円）
×1% |
40,000円 |
・高額療養費＝自己負担額－法定自己負担限度額
・付加金＝自己負担額－高額療養費－当組合の自己負担限度額（千円未満切捨て）
〔計算例〕
①高額療養費
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区分の上位所得者の方が医療費総額１，０００，０００円（10割）の場合 |
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自己負担額 １，０００，０００円 × ３割 ＝ ３００，０００円 |
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300,000－〔150,000＋（1,000,000－500,000）×１％〕＝ 145,000円
（自己負担額 －法定自己負担限度額 ＝ 高額療養費） |
②上記付加金
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300,000 － 145,000 － 60,000 ＝ 95,000円
自己負担額－高額療養費－当組合の自己負担限度額＝付加金 |
| 給付金合計額 （①高額療養費＋②付加金）＝240,000円 |
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２．合算高額療養費
医療機関の入院・外来別で、診療科別の１月当り（レセプト1件）21,000円を超える自己負担額が、一世帯で複数ある場合は合算して「法定自己負担額」を超えた額が、「合算高額療養費」として給付されます。
付加金は、「当組合の自己負担額×合算件数」を超えた部分が付加給付として給付されます。（千円未満切捨て）
区 分
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法定自己負担限度額 |
当組合の自己
負担限度額 |
上位所得者
[標準報酬月額530千円以上] |
150,000円＋
（医療費総額－500,000円）
×1% |
60,000円 |
| 一 般 |
80,100円＋
（医療費総額－267,000円）
×1% |
40,000円 |
・ 合算高額療養費の計算合計＝自己負担額合計－法定自己負担額
・ 付加金の計算＝自己負担額合計－高額療養費－（当組合の自己負担限度額×合算件数）
（千円未満切り捨て）
〔計算例〕
①合算高額療養費
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区分の一般の方
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（本人）が医療費総額１，０００，０００円（１０割） |
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（家族）が医療費総額２００，０００円（１０割）の場合 |
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自己負担額 |
１，０００，０００円 × ３割 ＝ ３００，０００円 |
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２００，０００円 × ３割 ＝ ６０，０００円 |
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自己負担額２１，０００円以上合計
（300,000＋60,000）－｛80,100＋［〔（1,000,000＋200,000）－267,000〕×１％］｝＝270,570円
自己負担額合計－法定自己負担額＝合算高額療養費 |
②上記付加金
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（300,000＋60,000）－270,570－（40,000×２件） ＝ 9,000円
自己負担額合計 －合算高額療養費－（当組合の自己負担限度額×件数）
＝付加金（千円未満切捨て） |
| 給付合計金額 （①合算高額療養費＋②付加金）＝279,570円 |
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３．高額多数該当
高額療養費の給付が遡って1年間で４回目以降は「法定自己負担限度額」が変わります。
区 分
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法定自己負担限度額 |
当組合の自己
負担限度額 |
上位所得者
[標準報酬月額530千円以上] |
83,400円 |
60,000円 |
| 一 般 |
44,400円 |
40,000円 |
・ 高額療養費の計算＝自己負担額－法定所個負担限度額
・ 付加金の計算＝自己負担額－高額療養費－当組合の自己負担限度額
（千円未満切り捨て）
〔計算例〕
①高額療養費
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上位所得者の方が医療費総額１，０００，０００円（１０割）で、高額療養費を１年間で４回目の給付を受ける場合 |
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自己負担額 １，０００，０００ × ３割 ＝ ３００，０００円
300,000 － 83,400 ＝ 216,600円
自己負担額 － 法定自己負担限度額 ＝ 高額療養費 |
②上記付加金
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300,000 － 216,600 － 60,000 ＝ 23,000円
自己負担額－高額療養費－当組合の自己負担限度額＝付加金（千円未満切り捨て） |
| 給付合計金額（高額療養費＋付加金）＝239,600円 |
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※高額多数該当は合算高額療養費にも該当します（法定自己負担限度額を上記にして計算をします）。
４．特定疾病の方
血友病・HIV感染症または慢性腎不全で人工透析を必要とする方の長期療養患者は、自己負担額は10,000円／月だけとなります。
ただし、上位所得者（標準報酬月額５３０千円以上の方）は20,000円／月となります。
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「特定疾病療養受領証交付申請書」を健康保険組合に提出し、「健康保険特定疾病療養受領証」の交付を受けなければ上記自己負担額とはなりません。
詳細は、当健保組合にお問合せください。 |
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